【金融街發(fā)布】金融監(jiān)管總局：到2030年滿(mǎn)足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險(xiǎn)市場(chǎng)格局基本形成

新華財(cái)經(jīng)北京9月30日電 國(guó)家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)。意見(jiàn)提到，到2030年，健康保險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。團(tuán)體健康保險(xiǎn)和個(gè)人健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，滿(mǎn)足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險(xiǎn)市場(chǎng)格局基本形成。健康保險(xiǎn)監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現(xiàn)。

深化健康保險(xiǎn)改革

（一）積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險(xiǎn)保障范圍。鼓勵(lì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別定價(jià)，提升保險(xiǎn)費(fèi)率與承保風(fēng)險(xiǎn)匹配度。健全長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，提供公平可及、持續(xù)穩(wěn)定的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。支持開(kāi)展個(gè)人賬戶(hù)式長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)。規(guī)范發(fā)展短期醫(yī)療保險(xiǎn)。按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀(guān)規(guī)律，平穩(wěn)有序開(kāi)展城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。創(chuàng)新?lián)p失補(bǔ)償和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)惠及帶病群體、罕見(jiàn)病群體的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（二）加快發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)。積極對(duì)接居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理需求，提供現(xiàn)金給付與護(hù)理服務(wù)相結(jié)合的保險(xiǎn)服務(wù)。全面開(kāi)展人壽保險(xiǎn)責(zé)任與護(hù)理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，支持被保險(xiǎn)人在失能時(shí)將人壽保險(xiǎn)給付金轉(zhuǎn)換為護(hù)理費(fèi)用支出。支持商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人退休后提供滿(mǎn)期保障。擴(kuò)大失能收入損失保險(xiǎn)覆蓋人群范圍。

（三）穩(wěn)步發(fā)展疾病保險(xiǎn)。結(jié)合疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，及時(shí)修訂疾病保險(xiǎn)的疾病定義。定期開(kāi)展疾病發(fā)生率檢視，適時(shí)更新人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表。支持監(jiān)管評(píng)級(jí)良好的保險(xiǎn)公司開(kāi)展分紅型長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

（四）推動(dòng)健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展。構(gòu)建“事前預(yù)防、事中管理、事后保障”相結(jié)合的新型健康服務(wù)保障體系。支持通過(guò)提供醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)的形式履行對(duì)被保險(xiǎn)人的健康保障責(zé)任，推動(dòng)全社會(huì)健康風(fēng)險(xiǎn)減量和人民群眾健康素質(zhì)提升。升級(jí)完善與養(yǎng)老配套的健康管理服務(wù)體系。

（五）促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。加強(qiáng)保險(xiǎn)公司健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，推進(jìn)大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。促進(jìn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合，助力衛(wèi)生健康事業(yè)和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)突破發(fā)展。支持與藥械企業(yè)建立聯(lián)動(dòng)合作機(jī)制，探索按照市場(chǎng)化原則自主協(xié)商談判、按療效付費(fèi)等創(chuàng)新藥械多元化支付方式。

（六）規(guī)范各類(lèi)經(jīng)辦承辦服務(wù)。支持保險(xiǎn)公司做好大病保險(xiǎn)服務(wù)保障，提升各類(lèi)經(jīng)辦業(yè)務(wù)運(yùn)行效率。持續(xù)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供精細(xì)化、規(guī)范化管理服務(wù)。規(guī)范委托管理合同，充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供健康保障方案設(shè)計(jì)和咨詢(xún)建議、健康管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、費(fèi)用審核和支付等綜合服務(wù)。強(qiáng)化委托管理業(yè)務(wù)方案設(shè)計(jì)和資金支付的合規(guī)性、公平性管理。

增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展能力

（七）加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)能力建設(shè)。強(qiáng)化保險(xiǎn)公司主體責(zé)任和總精算師管理責(zé)任，建立可檢視、可計(jì)量的健康保險(xiǎn)精算回溯機(jī)制，完善精算參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則。完善再保險(xiǎn)機(jī)制運(yùn)用。加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，加大跨學(xué)科復(fù)合型人才培養(yǎng)力度。

（八）提升數(shù)智化應(yīng)用水平。加快推進(jìn)健康保險(xiǎn)數(shù)智化轉(zhuǎn)型，增強(qiáng)數(shù)智化經(jīng)營(yíng)服務(wù)能力。加強(qiáng)數(shù)據(jù)積累，規(guī)范應(yīng)用人工智能、大數(shù)據(jù)等科技手段，改善經(jīng)營(yíng)管理，優(yōu)化承保理賠流程，提升產(chǎn)品開(kāi)發(fā)科學(xué)性、費(fèi)率厘定精準(zhǔn)性和服務(wù)保障滿(mǎn)意度。完善健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全管理，提升突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力。

（九）增強(qiáng)健康保險(xiǎn)公司核心競(jìng)爭(zhēng)力。探索符合健康保險(xiǎn)特點(diǎn)的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營(yíng)模式，深耕健康管理，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合。支持監(jiān)管評(píng)級(jí)良好的健康保險(xiǎn)公司，試點(diǎn)提高健康管理在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品凈保費(fèi)中的成本分?jǐn)偙壤舷蓿圏c(diǎn)健康保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)組合銷(xiāo)售，更好滿(mǎn)足消費(fèi)者綜合保障需求，相關(guān)產(chǎn)品依法報(bào)送備案。

加強(qiáng)健康保險(xiǎn)監(jiān)管

（十）強(qiáng)化監(jiān)管引領(lǐng)。健全健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)管評(píng)價(jià)制度，細(xì)化健康保險(xiǎn)獨(dú)立核算財(cái)務(wù)規(guī)則。強(qiáng)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管，督促保險(xiǎn)公司依法合規(guī)設(shè)計(jì)產(chǎn)品，公平合理確定費(fèi)率。優(yōu)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和成本結(jié)構(gòu)，推進(jìn)降本增效。因地制宜推進(jìn)健康保險(xiǎn)改革試點(diǎn)，及時(shí)開(kāi)展試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)、復(fù)制和推廣。

（十一）規(guī)范市場(chǎng)秩序。加強(qiáng)監(jiān)管上下聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)政策制度有效實(shí)施。引導(dǎo)保險(xiǎn)公司優(yōu)化健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)績(jī)效管理，完善考核評(píng)價(jià)體系。督促保險(xiǎn)公司強(qiáng)化投訴源頭治理，加大投訴處理力度。深化保險(xiǎn)公司總分機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，切實(shí)提高健康保險(xiǎn)銷(xiāo)售、承保和理賠服務(wù)水平。

（十二）查處違法違規(guī)行為。加強(qiáng)非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，嚴(yán)厲打擊惡性競(jìng)爭(zhēng)、套取費(fèi)用、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)、銷(xiāo)售誤導(dǎo)、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個(gè)人信息權(quán)益等行為，有力有序有效規(guī)范市場(chǎng)秩序，防范化解風(fēng)險(xiǎn)。

優(yōu)化健康保險(xiǎn)發(fā)展環(huán)境

（十三）建立健全行業(yè)規(guī)范體系。充分發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)組織作用，制定健康保險(xiǎn)示范條款，明確保障范圍和免責(zé)事項(xiàng)，積極推進(jìn)條款標(biāo)準(zhǔn)化、通俗化、簡(jiǎn)單化。逐步建立保險(xiǎn)行業(yè)適用的失能等級(jí)評(píng)定、護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)等指標(biāo)體系，研究建立服務(wù)機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)制度。加強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用，優(yōu)化保險(xiǎn)公司對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的篩選和協(xié)同。加強(qiáng)健康保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善保險(xiǎn)行業(yè)健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

（十四）促進(jìn)多方協(xié)同合作。監(jiān)管部門(mén)、保險(xiǎn)行業(yè)組織和信息共享平臺(tái)推進(jìn)跨行業(yè)、跨部門(mén)信息互通和聯(lián)動(dòng)賦能。強(qiáng)化央地協(xié)同，與地方政府部門(mén)共同研究支持區(qū)域性、特色化產(chǎn)品發(fā)展。用足用好現(xiàn)有政策，大力推進(jìn)團(tuán)體健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持保險(xiǎn)公司為事業(yè)單位開(kāi)發(fā)符合規(guī)定的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)快賠直賠取得突破性進(jìn)展。

（十五）加強(qiáng)健康保險(xiǎn)知識(shí)普及。保險(xiǎn)行業(yè)組織、保險(xiǎn)公司通過(guò)多種形式開(kāi)展健康保險(xiǎn)宣傳教育活動(dòng)，提高人民群眾對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)知度和接受度，提升人民群眾自我健康管理能力。保險(xiǎn)行業(yè)組織加強(qiáng)與健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療醫(yī)藥、學(xué)術(shù)研究等組織的交流合作，深入開(kāi)展基礎(chǔ)性、前瞻性研究。

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編輯：劉潤(rùn)榕

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